Présentation de la PPAV : Protection Personnelle AntiVectorielle

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Contexte

L’épidémie de chikungunya qui sévît en 2006 à la Réunion a permis de rappeler au public français l’importance de la lutte contre les arthropodes vecteurs d’agents infectieux.
Toutefois, de façon très pragmatique, l'usage des répulsifs et des autres moyens de protection s'était peu à peu imposé dans les conseils aux voyageurs pour la prévention du paludisme et de la dengue, selon les recommandations du Comité des maladies du voyageur et d'importation (CMVI) relayant celles de l'Organisation mondiale de la santé (OMS).
Pour faire le parallèle avec la Lutte antivectorielle (LAV), cette protection, est désignée par les  professionnels  comme  Protection  personnelle  antivectorielle  (PPAV)  quand elle est dirigée contre un arthropode hématophage (insecte ou tique) capable de transmettre un agent infectieux.

 

Les molécules répulsives ou insecticides utilisées font l'objet de la directive européenne 98/8 sur les produits biocides dont la phase finale d'instruction est en cours.  Pour  les répulsifs, après cette  période  d'instruction  des molécules actives, les produits finis disponibles dans l'Union européenne feront l'objet d'une procédure spécifique d'autorisation de mise sur le marché (AMM).

 

Actuellement les recommandations d'usage sont variables selon l'organisme émetteur tant au niveau national qu'international. Il en résulte des controverses aboutissant à un message confus pour le public et pour les prescripteurs, médecins ou pharmaciens, alors que l'ensemble des produits et moyens disponibles est en libre accès dans le commerce.

 

Dans  ce  contexte,  la  Société  de  médecine  des  voyages  (SMV)  et  la  Société française de parasitologie (SFP) ont proposé une réflexion globale sur la protection personnelle antivectorielle. Cette réflexion a pris la forme de recommandations pour la pratique clinique élaborées à partir de la lecture critique de la bibliographie et de la confrontation pluridisciplinaire d’experts du sujet, aboutissant à une position consensuelle argumentée.

 

Ce travail, soutenu financièrement par la Direction générale de la santé, définit la place de la protection personnelle antivectorielle et décline sa mise en œuvre au niveau  individuel.  Il  a  donné  lieu  à  la  rédaction  de  documents  destinés  aux professionnels  de  la  santé  ou  au  grand  public. 

Les  recommandations  émises concernent avant tout les voyageurs, mais aussi les résidants des zones à risque de transmission de maladies vectorielles, des départements et territoires d’outre-mer français, des pays étrangers, et de certaines régions de métropole. A ces mesures  de PPAV proprement dites,  sont associées des  mesures  de  lutte antivectorielle, comme les pulvérisations intradomiciliaires d’insecticides rémanents ou l’installation de moustiquaires de fenêtres ou de portes.

Les recommandations s’adressent aussi à des populations nomades traversant des zones à risque. Au cours de ce travail quelques observations ont également été soulignées qui pourraient se traduire par des modifications règlementaires lors de la mise en place de la procédure d’AMM pour les différents produits. Ce travail collégial  vient  enrichir le  travail coordonné par nos collègues de l'Institut de recherche pour le développement (IRD) sur la lutte antivectorielle, adulticide et larvicide, en France.

 

Méthodologie générale

La méthode utilisée pour l’élaboration de ces recommandations est la méthode “Recommandations  pour  la  Pratique Clinique” (RPC) proposée par la Haute autorité de santé (HAS).

 

Quatre équations d'interrogations bibliographiques générales sur le système  Pubmed ont été élaborées à l'aide du service de documentation de l'Agence française de sécurité sanitaire et des produits de santé. Elles prenaient en compte les différents moyens de protection personnelle identifiés (insecticides, imprégnation des vêtements,  moustiquaires, répulsifs),  les arthropodes  cibles, objets de la protection envisagée, les agents infectieux transmis par des vecteurs et les maladies dont ils sont responsables.
Les membres du groupe de travail en charge d'une question précise ont utilisé ces équations avec les limites propres au champ de leur question. La recherche bibliographique a également porté sur les documents des instances ou organismes nationaux ou internationaux accessibles sur leur site internet.

 

Organismes internationaux :

 

Organisation mondiale de la santé (OMS-WHO) et ses agences, notamment le groupe de travail sur les pesticides (Whopes) et le Service voyages internationaux et santé (International travel health).

 

Institutions nationales :

 

Françaises : Institut de veille sanitaire (InVS), Institut national de recherche et sécurité  (Inrs),  Agence  française  de  sécurité  sanitaire  des  produits  de  santé (Afssaps), Agence française de sécurité sanitaire de l'environnement et du travail (Afsset), Ministère de l'écologie, de l'environnement, du développement durable et de la mer (Meeddm), Ministère des affaires étrangères (Mae), Ministère de la santé et des sports (Mss), Direction générale de l'aviation civile (Dgac-France), Étrangères : Centers for Disease Control and Prevention (US-CDC), Environmental  Protection  Agency  (US-EPA),  Agency  for  Toxic  Substances  and Disease Registry (US-ATSDR), Agence de réglementation de lutte antiparasitaire (ARLA - Canada), Agence de santé publique du Canada, Health protection agency (HPA  -  Royaume  Uni),  National  travel  health  network  and  centre  (Nathnac  – Royaume Uni), Department of Health and ageing (Australie), Institut de médecine tropicale d'Anvers (Belgique).

 

Dans ce document, pour chaque question traitée, les recommandations proposées sont formulées selon une grille de cotation pour les niveaux de recommandation et les niveaux de preuve, adaptée de Kisch.

 

Gradation des recommandations

Les recommandations proposées ont été classées en grade A, B ou C selon les modalités suivantes :

 

- Une recommandation de grade A :
Est fondée sur une preuve scientifique établie par des études de fort niveau de preuve comme des essais comparatifs randomisés de forte puissance et sans biais majeur  ou méta-analyse d’essais comparatifs randomisés, analyse de décision basée sur des études bien menées (niveau de preuve 1).

 

- Une recommandation de grade B :
Est fondée sur une présomption scientifique fournie par des études de niveau intermédiaire de preuve, comme des essais comparatifs randomisés de faible puissance, des études comparatives non randomisées bien menées, des études de cohorte (niveau de preuve 2).

 

- Une recommandation de grade C :
Est fondée sur des études de moindre niveau de preuve, comme des études cas-témoins (niveau de preuve 3), des études rétrospectives, des séries de cas, des études comparatives comportant des biais importants (niveau de preuve 4).

 

 

En l’absence d’études, les recommandations sont fondées sur un accord professionnel au sein du groupe de travail, après consultation du groupe de lecture. Dans ce texte, les recommandations non gradées sont celles qui sont fondées sur un accord professionnel.